maart 2010 (24e jaargang nr. 4)

Kroniek
De relatie tussen religie en psychiatrie

P.J. Verhagen

De afgelopen twee jaar ben ik als hoofdredacteur intensief betrokken geweest bij de publicatie van een boek dat ik wel opzienbarend wil noemen. Het boek¹ verscheen in januari 2010 en of anderen mijn mening delen zal nog moeten blijken. Ik noem het opzienbarend om de inhoud en de context waarbinnen het verschijnt. Het gaat over religie en psychiatrie en wil voorbij traditionele en nieuwe grenzen en barrières gaan. Het verschijnt onder auspiciën van de World Psychiatric Association (WPA) en is het werk van de Sectie Religie, Spiritualiteit en Psychiatrie.

De WPA is het wereldwijde netwerk van nationale verenigingen voor psychiatrie. In het boek zijn dan ook niet alleen nagenoeg alle continenten vertegenwoordigd (de psychiatrie lijkt te vaak een louter westerse aangelegenheid), maar vooral de religieuze hoofdstromingen komen uitgebreid aan het woord. Niet alleen de Abrahamitische godsdiensten hebben zo hun visie op gekte en gestoord gedrag. Dat geldt al evenzeer van de mystieke religies (uit India) en de inheemse religies in bijvoorbeeld Afrika (de wijsheidsreligies ontbreken toch nog in dit boek).

Grenzen overschrijdende visie nodig
Het internationale samenwerkingsverband biedt de gelegenheid tegemoet te komen aan de eisen die de globalisering stelt. Globalisering zet alles in beweging en vraagt daarmee om een grenzen overschrijdende visie op religie en psychiatrie. Neem alleen de beweging als gevolg van de globalisering om religie (en spiritualiteit) te ‘harden’ en te gebruiken voor ‘reterritorialisering’, met alle (gewapende) conflicten van dien. Dat vraagt van psychiaters dat ze op de hoogte zijn van deze bewegingen, omdat ze van invloed zijn op welbevinden en kwaliteit van leven van gewone mensen. Sommige psychiaters zijn of worden ingeschakeld op plaatsen, waar deze bewegingen geleid hebben tot schade en traumatisering en waar men streeft naar herstel en verzoening. Dat vraagt om een hernieuwd interdisciplinair contact na bijna een eeuw van wederzijdse verwaarlozing, bijvoorbeeld in een programma voor ‘mental health’ zoals de Wereldraad van Kerken (WCC) dat heeft. Het vraagt veel inzet en durf om aan dat hernieuwde en (hopelijk) veelbelovende contact tussen religie en psychiatrie een krachtige impuls te geven.
Het is nogal afhankelijk van het type psychiatrische praktijk hoe er door de beoefenaren van die praktijk tegen religie wordt aangekeken. Met een praktijk bedoelen we het geheel van opvattingen en handelingen die kenmerkend zijn voor de praktijkvoering. Het is het denkcollectief dat overeenkomstig een ‘state of the art’ op bepaalde wijzen werkt, waarneemt, onderzoekt en beoordeelt. Er is geruime tijd gedacht, dat daarmee alles gezegd was, maar dat is onjuist gebleken. Want dat ‘denken en doen’ vindt plaats binnen een bepaalde context, die haar eigen gewicht in de schaal legt. Te denken is dan aan de setting waarbinnen gewerkt wordt: in een privépraktijk, in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, in een academisch setting of in een PAAZ. Maar tegelijk moet men die context weer zien binnen het geheel van het maatschappelijke en politieke bestel. En dan zijn er ook nog de op tal van bronnen gebaseerde morele overtuigingen en de eigen levensvisie van de beoefenaars van die psychiatrisch praktijken. Dat is allemaal aanwezig in de spreekkamer, waarbinnen de patiënt aankomt met de eigen maatschappelijke en politieke positie en levensovertuiging.

Voorbeelden
Hoe dat maatschappelijk-politieke en levensbeschouwelijke bij de psychiater doorwerkt, laat zich met tal van voorbeelden illustreren. Zo beschreef in de jaren negentig van de vorige eeuw de psychoanalyticus en godsdienstpsycholoog Patrick Vandermeersch de levensbeschouwing van de toenmalige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) als geheel. Hij doelde daarmee op de impliciete overtuigingen, waarden en normen - noemde het krachtlijnen waarlangs keuzen en afwegingen werden gemaakt. Centraal stonden de nadruk op autonomie en het belang van levensgenot. Daarnaast speelden het hebben van persoonlijke relaties met enige diepgang, en het vorm kunnen geven aan een eigen seksuele identiteit, een rol. En als vijfde kenmerk noemde hij het vermogen van het individu zaken voor waar te kunnen houden, te kunnen geloven, in de zin van vertrouwen kunnen hebben in kennis en feiten - al dan niet voorgesteld en uitgelegd door experts (wie en wat kun je en mag je geloven). Op een meer individueel niveau liet een bescheiden onderzoek uit 2006 zien hoe ‘noties’ als barmhartigheid en verbondenheid, al dan niet religieus gekleurd, deel uit maken van de zelfopvattingen van psychiaters en iets duidelijk maken over wat ze in contact willen uitstralen en overbrengen.

Een complexe relatie
De relatie tussen religie en psychiatrie is complex en vol ambivalenties. Dat is overigens niet pas sinds Freud het geval, maar vanaf het begin van het ontstaan van de psychiatrie. Die emancipeerde zich immers als medische discipline aan het begin van de 19e eeuw van de religieus kerkelijke omstrengeling van gekte en gestoord gedrag. Maar Freud kreeg vooral de naam antireligieus te zijn, als ‘goddeloze jood’. Hoe dan ook, de zaken ontwikkelden zich een stuk genuanceerder, maar niet bij de gemiddelde hulpverlener in de GGZ. Met trefwoorden als ‘infantiele behoefte’ en ‘neurotische schuld’ gingen de psychiaters gedurende enige decennia aan de haal en hun patiënten te lijf. Daarmee werd de arts-patiënt relatie danig onder druk gezet en de betekenis van religie genegeerd, verwaarloosd en bestreden. Gegevens daarover kwamen in de jaren negentig uitvoerig op tafel.
We hebben ons wel vaker vergist. Dat de psychoanalyse zich ondertussen verder ontwikkelde en had bijgedragen aan zeer fundamentele inzichten in de betekenis van religie en spiritualiteit drong onvoldoende door bij de gemiddelde beroepsbeoefenaar in de GGZ. Overigens, ook in psychoanalytische kring bestaan nog altijd orthodoxe opvattingen met betrekking tot religie en spiritualiteit. Soms sijpelt een enkele verzuchting daarover naar buiten. We zijn het er nu wel over eens: religie kan dienen als vehikel voor een (intern) conflict, en kan een bron voor adequate adaptatie (aanpassing, red.) zijn. Psychoanalyse kan gezondheid en adaptatie bevorderen, religieuze risicofactoren minimaliseren en religieuze beschermende factoren maximaal leren benutten. Freud zou daar, dunkt me, niet veel bezwaar tegen maken. Hij accepteerde immers dat mensen zich van religie zouden blijven bedienen, al was het niet zijn keuze.

Waarom zijn mensen nog altijd religieus?
De in Israël wonende en werkende orthodoxe Moshe Halevi Spero is een fenomeen als het gaat om het uitdiepen en becommentariëren van casuïstiek; ook nu weer. Hij stelt: Het kan heel comfortabel zijn om de representationele wereld van het subject te analyseren, tot het moment dat men iets gewaar wordt van de geheimzinnige emotionele ervaring, positief of negatief, geassocieerd met een werkelijkheid die bekend staat als God. En Spero weet dan ook nog wel Freud als getuige op te roepen. De oorspong van de religieuze houding zou dan wel terug te voeren zijn op het gevoel van kinderlijke hulpeloosheid, aldus Freud, maar ‘wat er mogelijk meer achter steekt, is vooralsnog in nevelen gehuld’. We kunnen het met Spero nog anders lezen. Er is voorbij de gedachte van de oorsprongloosheid geen absoluut niets.
Er is ondertussen een heel ander front ontstaan. De neurowetenschappen hebben een enorme vlucht genomen en geven in hoog tempo steeds meer inzicht in het functioneren van het brein. Combineer die inzichten met zoiets als evolutionaire biologie en genetica en het demasqué van religie(s) is op handen. De in Nederland bekende Swaab koos die titel niet voor niets voor zijn bijdrage. Zijn inzet is dan ook typerend, niet alleen voor hem maar in nog veel sterkere mate voor iemand als Richard Dawkins. De vraag is bij Dawkins niet of God bestaat. De vraag is waarom zoveel mensen nog altijd religieus zijn, ondanks alle ellende die door religies is veroorzaakt. Die ellende is zo groot, dat men zich toch serieus zou moeten afvragen of we niet beter af zijn zonder. Jawel, religie had in evolutionaire zin belangrijke voordelen, maar die zijn als gevolg van de globalisering hard op weg in forse nadelen te veranderen. Bovendien, religieus zijn is nauwelijks een keuze, maar voor 50% genetisch bepaald. En - het ons allen van angst en paniek bekende stofje - serotonine in het brein blijkt ook werkzaam aan de basis van spirituele ervaringen. Religie wordt in de opvoeding als het ware in de hersencircuits gevlochten net zoals de moedertaal. Zo valt er nog wel meer te zeggen over gebed, bijna-dood-ervaringen en mystieke ervaringen.

Botsende opvattingen
Sommige dingen doen pijn. Ik was getuige van een debat tussen Swaab en de al even bekende psychiater Van Praag tijdens een WPA congres in Istanbul in 2006. Van Praag beschouwt atheïsme immers als een niet-ziekelijke afwijking, een visie die hij in dit boek ontvouwt, zoals hij dat ook deed in zijn God en Psyche (Boom, 2008). Swaab reageerde als door een wesp gestoken, net zoals er onlangs geprikkeld op diezelfde opvatting van Van Praag in Trouw gereageerd werd. Dat hersenen een intermediaire rol spelen, zal Van Praag niet ontkennen. Maar in dat ‘intermediaire’ zit de crux. Niet de wetenschappelijke feiten als zodanig zijn het probleem, maar de opvattingen van waaruit ze geïnterpreteerd worden. En dat is precies het punt, want elke psychiater brengt dat mee in de spreekkamer.
De beide eminente geleerden staan lijnrecht tegenover elkaar. Het is om zo te zeggen de Nederlandse variant van het debat tussen de evolutiebioloog Dawkins, die zijn duizenden versloeg met God als misvatting (2006) en Alistair McGrath, moleculair bioloog en theoloog. Dat religie louter slecht is voor je welbevinden en geestelijke gezondheid is inmiddels wel gelogenstraft door de feiten.
In de praktijk maakt het ondertussen veel uit of men psychodynamisch naar religie kijkt of neurobiologisch. Het is een heel verschil of de al dan niet verwrongen levensverhalen en geloofsopvoeding de achtergrond vormen voor welke vorm van psychopathologie ook, of dat er sprake is van een stoornis in het brein. In het eerste geval gaat het om de persoon in kwestie, in het tweede geval doet de persoon er niet zoveel meer toe. In de eerste praktijk moet ‘iets’ verwerkt worden. In de tweede praktijk moet ‘iets’ zo snel mogelijk ophouden.

Ervaringen religieus interpreteren
Psychopathologie is de ‘core business’ van de psychiatrie. In de psychopathologie beschrijven, definiëren, onderscheiden we de psychopathologische fenomenen. Daarnaast differentiëren we pathologische van niet-pathologisch fenomenen. Dat is nog altijd een heel geding, zeker waar het religieuze ervaringen betreft. Mede door toedoen van de beroemde William James (1842-1910) zijn we eraan gewend geraakt dat religieuze ervaring iets bijzonders en ingrijpend is vanwege het onuitsprekelijke, overweldigende, wat men alleen maar gedurende niet al te lange tijd kan ondergaan. Maar dat is vooral zeldzaam, om niet te zeggen buitengewoon en zelfs extreem. De meest voorkomende religieuze ervaring is echter helemaal niet zo ideaaltypisch buitengewoon. Gewoonlijk gaat het in wat mensen vertellen, al dan niet aan hun psychiater, om alledaagse ervaringen die religieus geduid worden. Een rubriek zoals het dagblad Trouw die momenteel heeft, geeft daar talloze voorbeelden van.
Dat is ook wat godsdienstige mensen leren in hun samenkomsten: alledaagse ervaringen religieus te interpreteren. Dus zo vreemd is het niet wanneer mensen met een psychische ziekte die ervaring religieus proberen te verstaan. Dat gegeven op zichzelf vraagt al om enige herwaardering van de religieuze ervaring. Maar het gaat niet alleen om interpretatie van al dan niet ziekelijke ervaringen. Religie beïnvloedt ook de expressie en beleving van symptomen. Nog anders gezegd, religie brengt een eigen dynamiek mee, die ingrijpt op het functioneren van de persoon in termen van basaal vertrouwen (nestgeur noemt Vandermeersch dat), in relatie tot ge- en verboden, qua identiteit en in relatie tot (religieuze) gezagsdragers.

Transculturele psychiatrie
Deze benadering brengt ons echter bij een heel andere en vandaag zeer belangrijke praktijk, die van de transculturele psychiatrie. Het misverstand is dat het hier louter om psychiatrie voor allochtonen zou gaan. Het is echter anders. Culturele factoren als een set van betekenissen, normen en waarden helpen de deelnemers van die cultuur hun visie op het leven en de werkelijkheid te construeren. De Egyptenaar Okasha laat zien hoe de culturele en religieuze context de opvattingen over relaties, ziekte en welbevinden beïnvloeden door de islamitische en westerse samenleving met elkaar te vergelijken.
Hoe die culturele context verwoord en serieus genomen kan worden? De aandachtspunten zijn, parallel aan de dynamiek van religie, als volgt te omschrijven. De (sub)culturele identiteit van de patiënt gaat gepaard met eigen opvattingen over ziekte en gezondheid, en daarmee natuurlijk ook de betekenis van de arts-patiëntrelatie. De psychosociale context van de patiënt staat eveneens onder invloed van culturele factoren, samen met diens opvattingen over zorg en behandeling.

Vertaalslag nodig
Dat brengt me tot slot bij een vierde praktijk, die nadrukkelijk in opkomst is: de waarden-georiënteerde psychiatrische praktijk. Deze Engelse vinding van Bill Fulford is complementair bedoeld aan die andere al evenzeer Britse vinding namelijk die van de ‘Evidence-based’ praktijk. Deze staat onmiskenbaar in de beste wetenschappelijk traditie van het wetenschappelijk onderzoek. En het ligt zo voor de hand. Wat wil de patiënt nu anders dan behandeld worden op basis van het beste beschikbare wetenschappelijke onderzoeksmateriaal? Maar de praktijk is weerbarstiger. Uitkomsten van heus wel gedegen onderzoek zijn dikwijls niet 1-2-3 over te zetten naar de dagelijkse praktijk. Toch is het wel waar dat dit type van empirisme juist een bijna simpel pragmatisme suggereert; heb je dit, dan doe je dat. Uitkomsten van empirisch onderzoek, en daar heb je het weer, vragen om een vertaalslag, om toepassing van de gegevens op deze patiënt met diens verhaal. Wetenschappelijk empirisme leidt in mijn vak al te vaak tot hyponarrativiteit: geen tijd voor het verhaal. Bij het maken van die vertaalslag komen criteria, waarden en opvattingen om de hoek kijken die het wetenschappelijk onderzoek doorgaans niet aanreikt of meegeeft. Dus er wordt geredeneerd, intuïtie komt om de hoek kijken, en geloof (in de zin zoals Vandermeersch dat aanstipte) speelt een rol. En de voorkeur van de patiënt moet meegewogen worden.
Het is precies hier dat de waarden-georiënteerde praktijk op het psychiatrisch toneel verschijnt. Het is de praktijk die vooral filosofische hulpmiddelen aanreikt. Fulford ontwikkelde een model, waarin hij op basis van conceptueel veldwerk een set aan vaardigheden ontwikkelde, die het psychiaters mogelijk moet maken op een meer doorwrochte wijze om te gaan met conflicterende waarden.
Er is veel meer kennis voorhanden wat betreft psychiatrie en religie, er is veel meer adequaat onderzoek beschikbaar ook van Nederlandse bodem. De know-how is er. Nu de praktijk nog.

Drs. Piet Verhagen is theoloog en psychiater

Noot
^1. Verhagen PJ, Van Praag HM, López-Ibor JJ, Cox JM, Moussaoui D (eds.), Religion and Psychiatry: Beyond Boundaries, Wiley-Blackwell (Chichester, UK), 667 blz., ISBN 9780470694718.